Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásainál előfordul, hogy a kérelmező több ellátást kap a jog szerint járó összegnél. Ezt a többletet hívjuk jogalap nélküli ellátásnak. A visszafizetésre kötelező eljárások lefolytatására vonatkozó szabályok 2024. január 01-től változtak.
Az, aki egészségbiztosítás pénzbeli ellátást, baleseti járadékot, baleseti táppénzt, vagy utazási költséghez nyújtott támogatást jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtől számított 90 napon belül írásban kötelezték.
Az, aki az egészségbiztosítás pénzbeli ellátását vagy baleseti táppénzt azért vett fel jogalap nélkül, mert a biztosítottra vonatkozóan a korábban bevallott jövedelemadatok az állami adóhatóságnál módosításra kerültek, vagy a bevallás pótlólag került benyújtásra, felróhatóságra való tekintet nélkül köteles a jogalap nélkül felvett ellátást visszafizetni. Ebben az esetben nem kell vizsgálni, hogy mikor vette fel az ellátást, hanem a jogalap nélkül kifizetett összeget a felvevőnek vissza kell fizetnie.
A meghatározott idő (90 nap) elteltével a jogalap nélkül felvett ellátást attól lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható.
Az előbbi esetekben megállapított 10.000 forintot meg nem haladó visszafizetési kötelezettség esetén az eljárást nem kell lefolytatni.
A foglalkoztató és egyéb szerv köteles megtéríteni a jogalap nélkül felvett ellátást, ha az ellátás jogalap nélküli megállapítása, illetőleg folyósítása mulasztásának vagy a valóságtól eltérő adatszolgáltatásának a következménye és az ellátást a felvevőtől 90 napon belül visszakövetelni nem lehet. Ha az ellátás jogalap nélküli kifizetéséért a kifizetőhely a felelős (például ügyintézői hiba miatt), akkor kifizetőhely fenntartója a foglalkoztató köteles megtéríteni a jogalap nélkül kifizetett ellátást.
Ha a jogalap nélküli megállapításért, felvételért a foglalkoztatót vagy egyéb szervet és az ellátásban részesülőt is felelősség terheli, a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk arányában kötelesek visszafizetni. Ha ez nem állapítható meg, akkor egyenlő arányban kell visszafizetésre kötelezni.
Ha a jogalap nélküli megállapításáért több foglalkoztatót vagy egyéb szervet terhel felelősség, akkor a megtérítésért egyetemlegesen felelnek.
Az előbbiekben megállapított 5.000 forintot meg nem haladó visszafizetési kötelezettség esetén az eljárást nem kell lefolytatni.
A jogalap nélkül felvett pénzbeli ellátás és baleseti táppénz visszafizetésére kötelező határozatot az a szerv hozza, amely az ellátást megállapította. Ez lehet a kormányhivatal vagy a társadalombiztosítási kifizetőhely.
A visszafizetésre kötelezettet késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli. A kamatot nem kell felszámítani, ha annak összege az 1000 forintot nem éri el.
Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai, a baleseti táppénz, a gyermekgondozást segítő ellátás (GYES), valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) között a biztosított, illetve a szülő a jogosultság fennállása alatt választhat, akár visszamenőlegesen is. A választott újabb ellátás visszamenőlegesen járó összegét csökkenteni kell az újabb ellátásra való jogosultság kezdő napjától a korábban megállapított ellátás folyósítása megszüntetésének napjáig kifizetett ellátás nettó összegével.
Ha a szülők egyike jogalap nélkül vette fel a gyermekük után járó pénzbeli ellátást vagy gyermekgondozási támogatást, mindkét szülő erre irányuló egybehangzó nyilatkozata alapján a jogalap nélkül felvett ellátás a másik szülőnek – a közös háztartásban nevelt gyermekükre tekintettel – megállapított pénzbeli ellátás összegéből levonható. Ha a szülők nem járulnak hozzá egybehangzó nyilatkozattal a levonáshoz, a jogalap nélkül felvett ellátást – felróhatóságra tekintet nélkül – az a szülő köteles visszafizetni, aki az ellátást felvette.
Nézzünk egy példát a visszamenőlegesen választott újabb ellátás miatt keletkezett túlfizetésről.
A szülők közös háztartásban nevelik a gyermeküket, aki után az anya GYES-ben részesül 2023.09.01-től a gyermek születése napjától. Apa ugyanezen gyermek után 2024.05.10-én kérelmet nyújt be gyermekgondozási díj igénybevételére, visszamenőlegesen 2024.02.16-tól. Az anya ettől az időponttól visszamenőlegesen lemond a GYES-ről, így az apa jogosult lesz a gyermekgondozási díjra. Ebben az esetben az anyának 2024.02.16-2024.04.30-ig kifizetett nettó 63.270,-Ft GYES túlfizetés keletkezett, amelyet a szülők egybehangzó írásos nyilatkozata alapján az apának visszamenőlegesen 2024.02.16-tól járó gyermekgondozási díjból kell levonni.
